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质量管理体系自查报告（精选18篇）
质量管理体系自查报告 篇1
根据卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：
一、存在问题：
(一)某些医疗管理制度还有落实不到位
个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的现象
个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。
(三)住院病历书写中还存在的问题。
1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。
2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
二、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。
3、加强病案质量的管理。
在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
质量管理体系自查报告 篇2
根据省局《关于开展行政执法案件检查的通知》(川工商办〔20xx〕247号)的要求，我局迅速组建专班、集中时间对20xx年7月1日至20xx年6月30日期间办结的行政处罚和2019年以来的行政审批案卷进行自查和评查，现将相关情况报告如下：
一、领导重视、组织严密
为认真落实好省局行政执法案件检查工作的安排部署，我局主要领导高度重视，召开专题会议，研究落实自查方案，深刻领会抓好自查的意义，并且提出把这次行政执法案件的自查和评查，作为进一步规范和提升工商行政执法水平的有力举措。为确保各局认真自查、集中评查，提出“两坚持、三严格”即：坚持行政许可评查涵盖所有登记法规、坚持行政处罚案卷涵盖所有工商业务，做到涉及所有业务范围;严格执行评查制度和评分标准、严格按照评查程序、严格梳理疑难问题不遗漏，认真总结经验不瞎评。为此成立了由分管领导任组长，法规科、企业科、个体科负责人为成员的案卷评查领导小组，从县区局抽调行政审批、核审人员、经检执法等岗位业务骨干共同组成行政执法评查工作小组，就检查的组织形式、重点内容、实施方案步骤等事项进行了统一安排，评查采取“一案两评”即先由各县区抽调人员实行交叉初评，再由市局相关科室汇同复评，以此保证案卷评查的公正性和准确度;认真做好评查情况分析通报准备。
二、重点突出、狠抓落实
根据文件要求，此次行政执法案卷检查，我们除了重点对已结案的行政处罚案卷的办案程序、行政强制措施、适用法律、证据效力及规范使用行政处罚文书等情况外，同时还对行政许可的合法性和适当性进行检查，具体包括：事实认定、证据采集、行政处罚法律适用和公正性、办案程序、采取强制措施、法律文书使用、行政处罚决定书、案件执行及罚没财物收缴、立卷等方面。
20xx年7月1日至20xx年6月30日期间办结的一般程序行政处罚案件全市共计查办1612件，简易程序案件950 件，此次行政执法案卷自查，集中抽查县区局行政处罚案卷各10卷共50卷，行政许可案卷560卷。评查主要分为二个步骤，第一阶段为评查。行政执法评查小组对所属具有行政执法权的5个相关单位的行政执法案卷随机抽取，均采用“一案两评”的方式步骤评查。评查组通过实地检查、个案剖析等方法，点面结合，检查到基层执法单位;第二为阶段总结整改。市局组织召开了由各县区局局长、分管局领导和相关业务科(股)队人员参加的全市工商系统行政执法评查通报分析会，对评查的情况从问题危害及影响、问题产生原因进行分析，对评查发现的问题，从如何应对和整改提出具体措施和要求，对问题以通报方式督促落实。
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